[서식 1] 여성청소년 기본생리용품 보편지원 신청서

포천시 여성청소년 기본생리용품 보편지원사업 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.										(앞면)
접수번호				접수일자					처리기간	별도안내
신청인 (청소년 본인 또는 보호자)	성명				주민등록 번호				휴대전화
	주민등록상 주소						읍․ 면․ 동		자택전화
	※ ‘여성가족부 보건위생용품 지원사업’과 ‘포천시 기본생리용품 보편지원 사업’ 중 하나만 선택해서 신청 가능								전자우편 (E-mail)
대상자 (여성 청소년)	신청인과의 관계		성명		주민등록번호			연 락 처
지역화폐 카드 수령처			우편번호( )
위와 같이 포천시 여성청소년 기본생리용품 보편지원사업을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 포천시장 귀하
유의사항		○ 여성가족부 보건위생용품 지원금과 중복으로 받거나 지원금을 부정사용하는 경우에는 지원금이 회수됩니다. ○ 대상자는 신청기준일(2021.7.1.) 해당 시·군 내 주민등록이 되어 있어야 합니다.
신청인의 범위		○ 대상자 본인(만14세～만18세), 부모 또는 주 양육자 ○ 만14세 미만 대상자의 부모 또는 주 양육자 ○ 민법 상 후견인(법정대리인), 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척) ○ 기타 여성청소년을 실질적으로 보호하는 자로서 사회복지시설의 장, 위탁가정의 위탁모 등
신청인 제출서류		〇 신청인의 신분증(주민등록증, 학생증, 청소년증, 여권, 장애인등록증 등 본인 확인이 가능한 증명서)
담당공무원 확인사항		〇 주민등록표 등본, 여성가족부 ‘여성청소년 보건위생용품 지원사업’ 중복 여부 * 지원신청자가 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에만 확인합니다.
첨부서류		뒷면 참조									수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒷면)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. * 만일 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 부분구비서류를 직접 제출하여야 합니다.
년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용 동의서
OO시장·군수는 「청소년복지 지원법 시행령」 제18조(민감정보 및 고유식별번호의 처리), 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률」제23조, 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집이용), 제17조(개인정보의 제공), 제24조(고유식별정보의 처리제한) 및 제24조의2(주민등록정보 처리의 제한) 에 따라 여성청소년 기본생리용품 보편지원 등에 관한 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 제공합니다.
■ 개인정보 수집 항목 ○ 고유식별정보: 주민등록번호 ○ 개인정보: 성명, 주소, 연락처, 대상자 자격판정 자료
■ 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 여성청소년 기본생리용품 보편지원 사업관련 본인 확인에 관한 업무 ○ 개인별 지원 금액의 생성 업무 ○ 여성청소년 기본생리용품 보편지원 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송 업무 ○ 지원금액 적정이용 관리 업무 ○ 기타 관련 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등 업무 ○ 사업 만족도 조사 업무
■ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 위 개인정보는 이용자격 종료 후 1년까지 보유 및 이용됩니다.
■ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익 ○ 위 내용은 여성청소년 기본생리용품 보편지원사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 여성청소년 기본생리용품 보편지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.
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210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 2] 여성청소년 기본생리용품 보편지원 대리신청 확인서(시설)

여성청소년 기본생리용품 보편지원 대리신청 확인서

본인은 ______시‧군 ___________시설 재직자로,

해당 시설 청소년의 여성청소년 기본생리용품 보편지원 신청서를 붙임과 같이 제출합니다.

붙임 신청서는 청소년의 의사에 따라

청소년이 직접 작성하였으며,

신청서에 기재된 정보가 실제 신청인(청소년)과

일치하는지 여부를 확인하였습니다.

2021.  .

소속		직위		이름	(서명)

붙임 : 재직증명서 1부